様式第10号
葬祭補償請求書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　下記の葬祭補償を請求します。	請求年月日	　　年　　月　　日	
	請求者の住所	　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　　印	
	死亡職員との続柄又は関係	
　　　　　　　　　　　　	
1　死亡職員に関する事項	所属部局名	職名	
			
	氏名	　　年　　月　　日生(　　歳)	
	負傷又は発病の年月日	　　年　　月　　日	死亡年月日	　　年　　月　　日	
2　葬祭補償請求金額の計算	
(A)	　　　　　(補償基礎額)
315,000＋　　　　　　　円×30＝	
円	

(B)	(補償基礎額)
　　　　　　　円×60＝	
円	
	(C)	(A)、(B)のうち高い金額	□　(A)　　　　□　(B)	
3　葬祭補償請求金額	円	

４　送金希望の場合	口座振替	振込先金融機関名	　　銀行　　支店	＊
受理	　　年　　月　　日	
		□普通預金　　　　□当座預金	＊
決定金額	円	
		口座番号	　			
		預金名義者	　			
				＊
通知	　　年　　月　　日	
	送金小切手	受取先金融機関名	　　銀行　　支店			
				＊
支払	　　年　　月　　日	
	その他	　	　			
〔注意事項〕
　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。