様式第13号
障害の現状報告書(傷病補償年金)
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　殿

　下記のとおり障害の現状を報告します。

　　　　　年　　月　　日

報告者の住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
1　年金証書の番号	第　　　　　　　　号	
2　傷病補償年金の支給開始年月	　　　　年　　　　月	
3　傷病等級	第　　　　　　　　級	
4　障害の状況	　	
5　日常生活の概要	　	
6　公的年金の受給関係	年金の種類(障害等級第　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等	
						
	　	円	第　　　　号	　　年　　月	　	
	　	円	第　　　　号	　　年　　月	　	
　	＊□支給　　　　　□支給停止(免責)	
〔注意事項〕
　1　この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。
　2　報告者は、＊印の欄には記入しないこと。
　3　「4　障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　4　「5　日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。
＊7医師の証明	
(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	
(2)　傷病の経過及び治療方法の概要	
(3)　傷病及び障害の現状	
　	介護補償を受けている者にあつては、以下の項目についても記入してください。
(日常生活の状態)	　	
	①　行動能力	□終日臥床状態である
□自宅、病棟内でのみ行動できる
□通院(単独歩行)できる	理由		
	②　食事	□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない	理由		
	③　用便	□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない	理由		
	④　精神能力	□常に他人の厳重な注意を要する
□随時他人の注意を要する
□通院可能であるが就労できない	理由		
	⑤　言語能力	□完全な失語あるいは構音機能の喪失状態である
□他人との間でようやく意思を通じ合うことができる
□支障がない	理由		
　	
(4)　傷病及び障害の今後の見込み	
(報告者の氏名)
　　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。

　　年　　月　　日	
医療機関の	所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　　　印