様式第1号(第4条関係)

特定建築物建築計画届出書

　　年　　月　　日

　　交野市長　　　　殿

建築者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　　)　

　交野市風俗営業等に係る特定建築物の建築等の規制に関する条例第4条の規定により、次のとおり届け出ます。
1	建築物の名称	　	
2	建築場所	　	用途地域	　	
3	建築物の構造	　	建築等種別	新築・増築・その他(　　　)	
4	敷地面積	実測　　　　　　　　　　m2　　　公簿　　　　　　　　　　m2	
5	建築等面積	m2	延べ面積	m2	
6	工事期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日	
7	営業の種別	　	
8	設備の概要	　	
9	営業者	住所(所在地)	
		氏名(名称)
　　(代表者)	
10	建築物所有者	住所(所在地)	
		氏名(名称)
　　(代表者)	
添付図面……付近見取図(敷地の外周から250メートルの範囲を表示する縮尺2,500分の1以上の図面)、土地利用計画図、建築物等施設配置図、各階平面図及び立面図等