様式第５号
第　　　　　　　号
年　　月　　日

障害福祉サービス措置委託書

　　　　　　　　　　様

交野市福祉事務所長　　印

　身体障害者福祉法第１８条第１項の規定により、次のとおり障害福祉サービスの提供を委託します。
身体障害者	氏名		男・女	生年月日	年　月　日	
	住所		
扶養義務者	氏名		続柄		
	住所		
措置の種類		
サービスの内容		
措置の期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで