様式第1号(第４条関係)
(表)

排水設備(新設・増設・改造)計画確認申請書

　　年　　月　　日

　　　交野市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　　)	
　　　　　　排水設備	新設
増設
改造	工事を施工したいので関係書類を添えて申請します。	
設置場所	　交野市	
指定工事店名	住所	　	
	業者名	印	
付近見取図	着工予定年月日	年　月　日	
	完成予定年月日	年　月　日	
	水栓番号	※	
	水洗番号	※	
	検査年月日	※	
	処理区域	※	
	地区	※	
	確認年月日	※	
	確認番号	※第　　　　　号	
決裁	課長・課長代理・係長・主任・係員	受付	※受付印	
	※	※		
　※印は記入しないでください。
(裏)
工事設計図	記入事項	汚水桝・汚水管とその管径と管長(赤線)
雨水桝・雨水管とその管径と管長(青線)
建物間取と器具等配置図
敷地境界