様式第9号(第8条関係)
除害施設(新設・増設・改造)計画確認申請書
年　　月　　日　　
　交野市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　)
　除害施設の設置について、交野市下水道条例第13条に規定する確認を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。	
工場の名称	　	
設置場所	交野市	
業種	　	敷地面積	m2	
作業時間	　	主要生産品目	　	
生産工程図	別紙	付近見取図	別紙	
排水系統図	別紙	排除汚水予定量	m3／日	
排除汚水の水質	別紙	処理水質項目	　	
汚水の処理工程	別紙	除害施設説明書	別紙	
除害施設管理責任者	　	
設計者	　	
施工業者	住所	　	
	名称	　	
予定工期	平成　　年　　月　　日から　　平成　　年　　月　　日まで