様式第11号(第8条関係)
除害施設計画確認申請書取下願
交野市長　　様

　　　年　　　月　　　日付で申請した除害施設の設置について、下記の理由により取り下げします。

受　　付	
	
申請年月日	　年　　　　月　　　　日	

設置場所	交野市	除害施設管理責任者		
		設計者		
工場の名称	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

℡　　　　（　　　　）	備考　　　　　　　	
施工業者	住所		
	名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
℡　　　　（　　　　）		
理由	
取下承認年月日	　　　年　　　　月　　　　日		
	
決　裁	課長・課長代理・係長・主任・係員