様式第12号(第9条関係)
除害施設工事完了届
年　　月　　日　　
　交野市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　　　)　

　除害施設(新設・増設・改築)工事が完了致しましたので、次のとおり届け出します。	
設置場所	　交野市	
施設内容	　	
完了年月日	　	
使用開始年月日	　	
除害施設施工業者	印　　(電話番号　　　　　　)	
排水設備施工業者	印　　(電話番号　　　　　　)	
備考