様式第14号(第11条関係)

公共下水道使用開始(変更)届
平成　　年　　月　　日　　
交野市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　交野市下水道条例第14条第1項の規定に基づき公共下水道の使用を開始(変更)するので、次のとおり届け出します。

事業場の名称	　	
事業場の所在地	交野市	
排除場所	別紙のとおり	排出口数	口　　　	
排水汚水の水量、排除時間及び水質	水量	月平均
立方メートル	日最大
立方メートル	
		時間最大
立方メートル	排除時間	時間	
	水質	右記のとおり	
開始(変更)年月日	　　平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
処理方法	　	
特定施設の名称	　	
担当者職氏名	(電話　　　　　　　　　　　　)	
備考
　1　排除場所は、別紙(事業場の平面図)であらわすこと。
　2　排水口(公共ます)ごとの水量及び水質は、右記に記入すること。
　3　除害施設の設置を要するものについては、その概要を明らかにする図書及び図面を添付すること。(既設のものも同じ。)
　4　「特定施設の名称」欄には、水質汚濁防止法施行令別表第1に揚げる号番号及び名称を記載すること。
記
排水口
項目	図面位置	図面位置	図面位置	図面位置	
	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)	(　　　　)	
水量	月間平均立方メートル					
	日間最大立方メートル					
	時間最大立方メートル					
水質(単位：　１リットル中のミリグラム)	カドミウム及びその化合物					
	シアン化合物					
	有機りん化合物					
	六価クロム化合物					
	鉛及びその化合物					
	水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物					
	アルキル水銀化合物					
	ポリ塩化ビフェニール					
	トリクロロエチレン					
	テトラクロロエチレン					
	ジクロロメタン					
	四塩化炭素					
	1・2―ジクロロエタン					
	1・1―ジクロロエチレン					
	シズ―1・2―ジクロロエチレン					
	1・1・1―トリクロロエタン					
	1・1・2―トリクロロエタン				
	
	1・3―ジクロロプロペン					
	テトラメチルチウラムジスルフィド(別名チウラム)					
	2―クロロ―4・6―ビス(エチルアミノ)―S―トリアジン(シマジン)					
	s－4―クロロベンジン＝N・N―ジエチルチオカルバマート(別名チオベンカルブ)					
	ベンゼン					
	セレン及びその化合物					
	ほう素及びその化合物					
	ふっ素及びその化合物					
	フェノール類					
	銅及びその化合物					
	亜鉛及びその化合物					
	鉄及びその化合物(溶解性)					
	マンガン及びその化合物(溶解性)					
	クロム及びその化合物					
	1・4―ジオキサン					
	ダイオキシン類					
	温度	℃	℃	℃	℃	
	アンモニア性窒素、亜硝酸性窒素及び硝酸性窒素含有量					
	水素イオン濃度	pH	pH	pH	pH	
	生物化学的酸素要求量(5日間)					
	浮遊物質量					
	ノルマルヘキサン抽出物質含有量	鉱物類含有量					
		動植物油含有量					
	窒素含有量					
	りん含有量					
	沃素消費量					
	色又は臭気					
摘要	水質及び水量の指定の根拠等を記載すること。					
　注：
　　1　排出量の水量及び水質は、公共下水道へ流入するものについて記載すること。
　　2　一般雑排水については、水質の欄は記入する必要はない。ただし、摘要欄にその旨記載する
　　3　不要な箇所は、斜線等で抹消すること。