様式第15号(第11条関係)

公共下水道使用開始(変更)届
平成　　年　　月　　日　　
交野市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　交野市下水道条例第14条第2項の規定に基づき公共下水道の使用を開始(変更)するので、次のとおり届け出します。

事業場の名称	　	
事業場の所在地	交野市	
排除場所	別紙のとおり	排出口数	口　　　	
排水汚水の水量及び排除時間	水量	月平均
立方メートル	日最大
立方メートル	
		時間最大
立方メートル	排除時間	時間	
開始(変更)年月日	　　平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
特定施設の名称	　	
担当者職氏名	(電話　　　　　　　　　　　　)	
備考
　1　排除場所は、別紙に事業場の平面図であらわすこと。
　2　「特定施設の名称」欄には、水質汚濁防止法施行令別表第1に揚げる号番号及び名称を記載すること。