様式第16号(第13条関係)

除害施設管理責任者選任届

年　　月　　日　　

　交野市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

(電話番号　　　　　　　)

　交野市下水道条例第16条の規定に基づき除害施設管理責任者を選出したので次のとおり届け出します。
	
設置場所	交野市	
除害施設管理責任者の氏名	　	
資格	　	
所属部課名	(電話番号　　　　　　　　　)	
備考