様式第17号(第14条関係)

除害施設管理責任者承認申請書

年　　月　　日　　

　交野市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

(電話番号　　　　　　　)

　交野市下水道条例施行規則第16条第1項第2号に規定する除害施設管理責任者の承認を受けたいので、次のとおり申請します。
	
設置場所	交野市	
除害施設管理責任者にしようとする者の氏名	　	
所属部課名	(電話番号　　　　　　　　　)	
申請理由