様式第19号(第17条関係)

水道水以外の水の使用届出書

　　年　　月　　日

　　交野市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　)

　交野市下水道条例第２１条第２項の規定に基づき、水道水以外の水の使用による汚水排除量の認定を受けたいので、次のとおり届け出します。
	
設置場所	　交野市	
使用目的	　	
使用人数	　	
排出量	　	
排水設備番号	　第　　　　　　　号	
調査事項	モーター	ポンプ	
	出力	KW／H	形式	　	１日平均運転時間	　	
	電圧	V	口径	㎜	排水量	m3／日	
	電流	A	揚水量	m3	　	　	
　備考