様式第20号(第17条関係)

汚水排除量申告書

　　年　　月　　日

　　交野市長　　　　様

申告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　)

　交野市下水道条例第２１条第２項第３号の規定に基づき、汚水排除量を申告します。
	
設置場所	　交野市	
使用目的	　	
生産品目	　	
使用人数	　	
揚水量	　	
排除量	　	
添付図書	　	
認定を必要とする理由