様式第21号(第18条関係)

下水道(使用料・手数料)減免申請書

　　年　　月　　日

　　交野市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　)

　次の理由により下水道(使用料・手数料)を減免くださるよう申請致します。	
設置場所	　交野市	
排水設備番号	　第　　　　　　　　号	
期間	　	
　理由	
※	　調査事項及び結果	
整理欄		
	調査年月日	　	
	許可年月日	　	
	減免額	　	
	期間	　	
※印は記入しないで下さい。