様式第22号(第21条関係)

公共下水道付近地掘削届

　　年　　月　　日　　

　交野市長　　　　様

施工主　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　　)　　
施工者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　　)　　

　公共下水道の付近地を掘削したいので次のとおり届け出します。	
掘削の目的	　	
掘削場所	　交野市	
工事期間	　	
掘削する距離及び深さ	　	
公共下水道の破損予防措置	　	
添付図書	　位置図・平面図・断面図・物件詳細図・その他	
指示事項