様式第23号(第22条関係)

行為許可(新規・変更)申請書

年　　月　　日　　

　交野市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　)
代理人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　)

　交野市下水道条例第31条に規定する行為(変更)の許可を受けたいので申請します。
	
設置場所	交野市	
設置目的	　	
設置方法	　	
造成面積	　	有効宅地面積	　	計画戸数	　	
設置期間	　	
工事期間	　	
添付図書	　位置図・平面図・断面図・物件詳細図・その他	
備考