様式第25号(第22条関係)

行為完了届

　　年　　月　　日　　

　交野市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　　)　　

　　　年　　月　　日に許可のあった行為が完了したので届け出します。	
設置場所	　	
完了年月日	　	
※整理欄	受付年月日	　	
	検査年月日	　	
	検査結果	　	
	備考	
※印は記入しないで下さい。