様式第17号(第17条関係)
再審請求書
　　　　年(　　)第　　号事案について、下記のとおり再審を請求します。
　　年　　月　　日
交野市公平委員会委員長　　　　様
請求者氏名　　　　　　　　印
記
　1　再審請求者
　　　氏名
　　　生年月日
　　　住所
　　　職業
　2　裁決の内容
　3　裁決の年月日
　4　再審を請求する理由	
注　再審を請求する理由は、具体的かつ詳細に記載し、必要があれば別紙にすること。