様式第1号(第3条関係)

代理人選任届

　　年　　月　　日

　　　交野市公平委員会委員長　　　　様

(審査請求人又は処分者)
氏名　　　　　　　　印

　　　　　　年(　　)第　　号事案について、下記の者を代理人に選任しましたので届け出ます。

記	
ふりがな
氏名	　	
住所及び連絡先	　	
職業及び勤務先