様式第3号(第5条関係)
審査請求書

　　年　　月　　日

　　　交野市公平委員会委員長　　　　様

審査請求人
氏名　　　　　　　　印

　　地方公務員法第49条の2第1項の規定により、下記のとおり審査請求をします。

記	
処分を受けた者	氏名	　	
	住所	　	
	生年月日	　	
	処分を受けた当時の職及び所属部局	　	
処分者の職及び氏名	　	
処分の内容及び年月日	　	
処分のあったことを知った年月日	　	
処分に対する不服の理由	　	
口頭審理(公開・非公開の別を併記)を請求するかどうか	　	
処分説明書を受領した年月日(交付されなかったときはその経緯)	　	
備考	　	
注1　処分説明書の写しを添付すること。処分説明書が交付されなかった場合は、その経緯を詳細に記載すること。
　2　処分に対する不服の理由は、具体的かつ詳細に記載し、必要があれば別紙にすること。