様式第4号(第5条関係)

審査請求事項変更届

　　年　　月　　日

　　　交野市公平委員会委員長　　　　様

審査請求人(代理人)
氏名　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで提出した審査請求書の記載事項について、下記のとおり変更が生じましたので届け出ます。

記

　1　変更前

　　 変更後

　2　変更前

　　 変更後