様式第12号(第9条関係)
口述書
審査請求人　氏名　　　　　　　　　　
処分者　氏名　　　　　　　　　　
　上記当事者間の　　　　年(　　)第　　号事案について、貴委員会から　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で要求のあった証言事項について、宣誓書に署名押印の上、下記のとおり証言します。
　　年　　月　　日
　　交野市公平委員会委員長　　　　様
口述者
氏名　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　
記	
注1　証言事項は、具体的かつ詳細に記載すること。
　2　本書には、宣誓書(様式第10号)を添付すること。