様式第18号
傷病補償年金記録簿
受給権者の氏名・生年月日	　
　　年　　月　　日生(　　歳)	年金証書の番号
第　　　　　号	受給権者の住所	　	
				　	
傷病等級	第　　　　級(　　　　年　　　月　　　日決定)	傷病の名称、部位及びその状態	
	第　　　　級(　　　　年　　　月　　　日決定)		
	第　　　　級(　　　　年　　　月　　　日決定)	故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　年　　　月　　　日から
□無　　　　　年　　　月　　　日まで	
支給開始年月	　　　　　年　　　月			
条例附則第5条による調整関係	年金の種類(障害等級第　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等	備考	
	　	円	第　　　　号	　　　　年　　月	　	　	
	　	円	第　　　　号	　　　　年　　月	　	　	
傷病補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第7条の2による年金額	条例附則第5条による調整又は第9条による制限後の年金額	傷病補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第7条の2による年金額	条例附則第5条による調整又は第9条による制限後の年金額	
	　　年　　月から	円	円	円	円		　　年　　月から	円	円	円	円	
	　　年　　月から	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	
	　　年　　月から	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	
	　　年　　月から	　	　	　	　		　　年　　月から	　	　	　	　	
振込先金融機関名	　　　　銀行　　　支店	備考	　	
口座番号	　			
　

　　　　　　　　　　　(裏)
傷病補償年金記録簿　　2号紙(表)
　　　　　　　　　　　2号紙(裏)
支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	
　年　月～　年　月分	歳	　年　月　日
　・　　・　	円	　	　年　月～　年　月分	歳	　年　月　日
　・　　・　	円	　	
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　	　	　・　　・　	　	　	　	　	　・　　・　	　	　	
　	　	　・　　・　	　	　	累計	　	　	　	　	
　

障害補償年金記録簿
受給権者の氏名・生年月日	　
　　年　　月　　日生(　　歳)	年金証書の番号
第　　　　　号	受給権者の住所	　	
				　	
障害等級	第　　　　　　級(　　　　年　　　月　　　日決定)	障害の部位及びその程度	
	第　　　　　　級(　　　　年　　　月　　　日決定)		
	第　　　　　　級(　　　　年　　　月　　　日決定)	故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　　　　　年　　　月　　　日から
□無　　　　　　年　　　月　　　日まで	
支給開始年月	　　　年　　　月			
条例附則第5条による調整関係	年金の種類(障害等級第　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等	備考	
	　	円	第　　　　号	　　年　　月	　	　	
	　	円	第　　　　号	　　年　　月	　	　	
障害補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第8条による年金額	条例附則第5条による調整又は第9条による制限後の年金額	障害補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第8条による年金額	条例附則第5条による調整又は第9条による制限後の年金額	
	　年　月から	円	円	円	円		　年　月から	円	円	円	円	
	　年　月から	　	　	　	　		　年　月から	　	　	　	　	
	　年　月から	　	　	　	　		　年　月から	　	　	　	　	
	　年　月から	　	　	　	　		　年　月から	　	　	　	　	
振込先金融機関名	　　　　　銀行　　　　支店	備考	　	
口座番号	　			
　

　　　　　　　　　　　(裏)
障害補償年金記録簿　　2号紙(表)
　　　　　　　　　　　2号紙(裏)
支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	
　年　月～　年　月分	歳	　年　月　日
　・　　・　	円	　	　年　月～　年　月分	歳	　年　月　日
　・　　・　	円	　	
　	　	　・　　・　	　	　	　	　	　・　　・　	　	　	
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　	　	　・　　・　	　	　	累計	　	　	　	　	
　

遺族補償年金記録簿
死亡職員の氏名・生年月日	　　年　　月　　日生	支給開始年月	　　年　　月	
遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡職員との続柄	受給資格に変動を生じた年月日	その事由	年金証書の番号	備考	
	　	　	　	　	　年　月　日
　・　　・　	　	第　　　　号	　	
			　						
	　	　	　	　	　・　　・　	　	第　　　　号	　	
			　						
	　	　	　	　	　・　　・　	　	第　　　　号	　	
			　						
	　	　	　	　	　・　　・　	　	第　　　　号	　	
			　						
	　	　	　	　	　・　　・　	　	第　　　　号	　	
			　						
条例附則第5条による調整関係	年金の種類	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄社会保険事務所等	備考	
	　	円	第　　　　　　　号	　　年　　月	　	　	
	　	円	第　　　　　　　号	　　年　　月	　	　	
遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第11条による年金額	条例附則第5条による調整後の年金額	遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第11条による年金額	条例附則第5条による調整後の年金額	
	　年　月から	円	円	　	円	円		　年　月から	円	円	　	円	円	
	　年　月から	　	　	　	　	　		　年　月から	　	　	　	　	　	
	　年　月から	　	　	　	　	　		　年　月から	　	　	　	　	　	
	　年　月から	　	　	　	　	　		　年　月から	　	　	　	　	　	
	　年　月から	　	　	　	　	　		　年　月から	　	　	　	　	　	
振込先金融機関名	　　　　　銀行　　　　支店	備考	　	
口座番号	　			
　

　　　　　　　　　　　(裏)
遺族補償年金記録簿　　2号紙(表)
　　　　　　　　　　　2号紙(裏)
支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	年齢	支払年月日	支払金額	備考	
　年　月～　年　月分	歳	　年　月　日
　・　　・　	円	　	　年　月～　年　月分	歳	　年　月　日
　・　　・　	円	　	
　	　	　・　　・　	　	　	　	　	　・　　・　	　	　	
　	　	　・　　・　	　	　	　	　	　・　　・　	　	　	
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　	　	　・　　・　	　	　	　	　	　・　　・　	　	　	
　	　	　・　　・　	　	　	累計