様式第11号（第12条関係）

特定非営利活動法人残余財産譲渡認証申請書

年　　月　　日　　

　交　野　市　長　　様

				特定非営利活動法人の名称
				清算人　住所
					ふりがな
		氏名
		電話番号　　　　 (　　　)

　解散した特定非営利活動法人の残余財産を譲渡することについて、特定非営利活動促進法第32条第2項の認証を受けたいので、次のとおり申請します。	
解散した特定非営利活動法人の主たる事務所の所      在      地	　	
譲渡すべき残    余   財   産	　	
残余財産の譲 渡 を 受 け る者	　	
上記の譲渡を受ける者を決定  し  た  理  由