様式第1号（第7条関係）

貸出備品使用許可申請書兼誓約書

　　年　　月　　日
提出先
交　野　市　長　宛

団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
申請者名　　　　　　　　　　　　　
申請者所在地　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

交野市備品貸出規則第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。

貸出日時	年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分	
返却日時	年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分	
※貸出日時から返却日時までの期間は、最大で１週間です。	
使用する備品及び台数		
活動内容		
使用場所		
誓約事項	備品の借受けや申請に際して、次の事項を誓約します。
１　備品の使用に際し、故意又は過失に関わらず亡失又は損傷したとき
は、その弁済費用すべて私が負担します。
２　使用者または使用によって他の者に危害を加えた場合は、その治療費用等すべて私が負担します。
３　上記のほか、交野市備品貸出規則等を遵守し、かつ、市の指示に従っ
て使用します。
４　上記の個人情報は本人の同意を得た上で、記載しています。	
　※申請にあたっては、申請する団体の概要及び活動の内容がわかるものを１部添付してください。
　※記載された個人情報は当該申請に関する手続きのみに使用いたします。