様式第3号（第12条関係）
　　年　　月　　日

貸出備品使用報告書

提出先
交　野　市　長　宛
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

交野市備品貸出規則第12条第3項の規定により、次のとおり報告します。

使用団体		
貸出日時	年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分	
返却日時	年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分	
使用した備品及び台数		
活動内容		
使用場所		
備考	毀損の有無等