様式第１号
普 通 奨 学 金 貸 付 申 請 書

ﾌﾘｶﾞﾅ		学校名

出身　　年度卒／在学　　年	
出願者
氏　名			
生年月日	 　　　年　　　月　　　日生		
現住所	　　大阪府交野市
(℡　　　　　　　　　　　　　）	
進　学
希望校
・
在学校	　全日制
　定時制

　昼　間
　夜　間	立

※通信制は対象外	高等学校
中等教育学校後期課程
支援学校の高等部
高等専門学校
大学
短期大学	科	
保護者	現住所	

(℡　　　　　　　　　)	生年月日	　　　年　 　月　  日生	
	氏　名	
	本人との
続柄		
家

族

構

成	続 柄	氏　名	年齢	勤務先または学校名	

					

					
					
　　奨学生を希望する理由（具体的に）

	

上記のとおり申請いたします。
なお、交野市奨学生として選考されたときは、交野市奨学金条例及び同条例施行規則を　　　　　遵守し、奨学生としての責務を果たすとともに、奨学金の返還についても誠実にその義　　　　　務を履行し、正当な理由なく返還を延滞した場合は、同条例施行規則第１４条の規定に　　　　　より年１４．６％の割合で計算した額を延滞利息として支払います。
　　　　　　　　 年　　　月　　　日
　　　　　交野市教育委員会　　様
　　　　　　　　　　　　 本　人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 保護者　　氏名