様式第６号

普通奨学金返還免除申請書

年　　月　　日

交野市教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通奨学生との関係

　次の理由により普通奨学金の返還が困難になりました。よつて交野市奨学金条例施行規則第１５条の規定に基づいて返還の免除を申請します。

１．普通奨学生　住　所
　　　　　　　　氏　名

２．返還免除を申請する理由

３．返還免除申請額等

貸付総額	返還済額	返還免除申請額	
円	円	円