様式第14号(第9条関係)
　
　　年　　月　　日
　
　　交野市長　　　　あて
　
(申請者)
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　
助産施設
母子生活支援施設	徴収金減免申請書	
　
　交野市助産施設及び母子生活支援施設入所等に関する規則第9条の規定により、次のとおり、徴収金の減免を申請します。
入所者名	　	
施設名	　	
徴収金額	　	
減免申請の理由