様式第１２号

市へ個人情報を提供することの確認書

交野市長　様

交野市企業立地促進条例施行規則第１０条の規定による交付申請において、新規雇用者の下記の書類を交野市長へ提供するにあたり、別紙のとおり、新規雇用者本人から同意を得ていることを誓約いたします。
なお、同意を得ることができていなかったことが判明した場合は、直ちにその旨を届け出ます。また、同意の有無等に関して調査が必要となった場合には、交野市長が求める必要な情報又は資料を遅滞なく提出するとともに、その調査に協力し、調査の結果、同意を得ることができていなかったと判明した場合には、奨励金の交付決定を取り消されても、何ら異議の申し立てを行いません。

　
記

・市へ提供する書類　　１．雇用契約書の写し

　　　　　　　　　　　　　２．住民票の写し

　　　　　　　　　　　　　３．直近１年間の基本給の支払総額が１，０００，０００円以上であることを証明する書類

・同意が確認できる書類　　別紙のとおり

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所在地
会社名
代表者名