様式第１４号
年　　月　　日

交野市長　様

所在地
会社名
代表者名　　　　　　　　　　　

交野市企業立地促進奨励金交付請求書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった奨励金について、交野市企業立地促進条例施行規則第１２条の規定に基づき、下記のとおり、請求します。

記

・交付請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　円

・振　 込 　先　　　
金融機関名	銀　　行　　　　　　　　　　本店
信用金庫
農　　協　　　　　　　　　　支店	
預金種目	普通・当座・貯蓄・その他	
口座番号		
フリガナ		
口座名義