様式第1号

管理人(選定・変更)届

年　　月　　日
　　　　　　　　　様

届出人　　　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　今般、交野市　　　　　丁目　　　　　番地において、給水装置を新設いたしました。つきましては(貯水槽式・直結増圧式)給水の為、(貯水槽・増圧装置)以下の設備について、責任を持って維持管理すべく管理人を選定しましたのでお届けします。
　なお、管理人を変更した場合も同様のお届をします。

記	
　	水栓番号	　	口径	mm	給水開始日	年　　月　　日	
	給水装置設置場所	交野市　　　　　　丁目　　　　　　番地	
	使用者件数	戸・所帯(共同住宅のみ)	貯水槽容量　　　　　　m3	増圧装置	
	用途	(建物の名称も記入してください。)	有効容量	m3	メーカー・
型式等　　	　	
			延床面積	m2	瞬時最大流量
(増圧装置二次側)	l／分	
	給水装置所有者	給水装置管理人	
	住所

氏名

電話	　	住所

氏名

電話

(夜間)	　	
	※下記の項目のいずれかを○で囲んでください。
　断水した場合、危険となる器具を使用　　　　　　　　　している　・　していない	
※裏面も必ず記入してください	

　	
　	指定工事事業者	住所	　	
		氏名	　	TEL	　	
	施設設置場所(位置図)	
	施設構造図(平面図)