様式第2号

交野市水道局	受付	　	
確認	技術管理者	決裁	課長　課長代理　係長　主任　担当	工事種別	新設
改造
増設
撤去
修繕
(　　)	用途	01　一般用

02　浴場用

03　臨時用	水栓番号	　	
	　		　					許可番号	　	
								許可年月日	年　　月　　日	
給水装置工事申込書
年　　月　　日
交野市水道事業管理者　様
　　　　　　　交野市水道事業給水条例及び同施行規程に基づき給水装置工事を申し込みます。
◎工事場所　　　交野市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
◎申込者
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
◎工事場所土地所有者
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	◎交野市指定給水装置工事事業者
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
◎主任技術者　　　　　　　　　　　　　　　　免状交付番号
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　号

　　連絡先(TEL)　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
委任状
年　月　日　　　　
交野市水道事業管理者　様

　私は、本件の給水装置工事に係る一切の権限を交野市指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　　　　に委任いたします。
　申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　(署名)

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　(※)自署しない場合は、記名押印して下さい	調定確認欄	納付確認欄	
	既設：φ(　)mm
新設：φ(　)mm
増径：φ(　)mmからφ(　)mm	給水負担金	①

円	
	①×0.10	消費税等	②
円	
	既設：φ(　)mm
新設：φ(　)mm
増径：φ(　)mmからφ(　)mm	分担金	③

円	
	③×0.10	消費税等	④
円	
	内径：φ(　)mm以下

内径20mm以下で2栓までの増設	設計審査手数料	⑤

円	
付近見取り図	　	内径：φ(　)mm以下

内径20mm以下で2栓までの増設	工事検査手数料	⑥

円	
　				
	メーター口径

φ13mm・φ20mm・φ(　)mm	前受金
消費税等込み	⑦

円	
	①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦	合計	円	
	上記金額を納付されたことを証明する。	　　　　領収	
	道路復旧	　舗装道路掘削後、占用期間内に本復旧工事をいたします。
　主任技術者
　　氏名	
	臨時用給水期限	　　　年　　月　　日までに竣工・撤去をいたします。	
備考	　	建築確認	第　　　　　　　　　　　号　	
			年　　　月　　　日