様式第3号
(工事場所)
　交野市	(申込者)

住所

氏名	申請図面	配水管	管種	口径	給水管	止水栓までの口径	量水器口径	mm	
				　	mm		mm			
(交野市指定給水装置工事事業者)			平面図	　	
				
使用材料			
量水器　一次側	量水器　二次側			
交野市水道事業給水条例施行規程第12条に規定する材料	水道法施行令第6条に規定する基準に適合する材料			
名称	口径(mm)	数量	名称	口径(mm)	数量			
サドル付分水栓	　	　	　	　	　	給水装置工事設計書		
止水栓ボックス	　	　	　	　	　			
止水栓	　	　	　	　	　			
直結伸縮止水栓	　	　	　	　	　			
量水器ボックス	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　		立面図	　	
　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　		　	
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	交野市水道局