様式第６号
減免申請兼修繕証明書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　交野市水道事業管理者　様

使 用 場 所 
	　交野市
	
漏水発見日	　　　　　　年　　　月　　　日	
修　繕　日	　　　　　　年　　　月　　　日	
修 繕 内 容 

	

	
修 理 業 者 
（交野市指定
　給水装置工
　事事業者）	　指定番号

　所 在 地

　名　　称

　電話番号
	
添 付 書 類
（添付必須書
　類）	 1.位置図　2.配管図　3.施工前後写真
 4.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（2と3の書類は、漏水状況及び修理状況がわかるものであること。） 	
　上記のとおり、給水装置破損による使用水量の減量および水道料金等を減免くださるよう申請いたします。
　　　申請者　　住　　所

　　　　　　　　氏　　名

　　　　　　　　電話番号
	
　水 栓 番 号	                              －	

様式第６号の２

　位置図　

　配管図　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　１　住　　　所　　　　交野市

　２　使用者氏名

　３　修繕年月日

　４　修繕内容  　　（修繕箇所等を詳細）

　　　上記のとおり修繕したことを証明します。    

　　　　　　　　　　　　　　　　　指定工事事業者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

様式第６号の３
施工写真
様式第６号の３
施工写真
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	

	

 	

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