様式第１０号（第９条関係）
年　　月　　日

交野市保有個人情報開示実施方法等申出書

（実施機関の名称）　殿　　　　　　　　　　　　

郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所（居所）
氏名
電話番号

個人情報の保護に関する法律第８７条第３項の規定により、次のとおり申し出ます。

開示請求に係る保有
個人情報の内容		
保有個人情報（一部）
開示決定通知書の文書
記号・番号及び日付	文書記号・番号　　　　　　　第　　　　号

日付　　　　　　　　年　　　月　　　日	
求める開示の
実施の方法等	　
□　窓口における開示
　ア　開示の方法　　□閲覧　　□写しの交付
　イ　開示希望日　　　　　年　　月　　日

□　写しの送付（郵送）
	
（開示決定した保有個人情報のうち、一部のみ開示の実施を求める場合は記入してください。）
当該部分の内容		
　
（注）１　該当する部分に必要な事項を記入してください。また、□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　２　法第８７条第４項の規定により、本申出は、（一部）開示決定通知があった日から原則として３０日以内に行う必要があります。