様式第１６号（第１２条関係）
第　　　　号
　年　月　日

交野市保有個人情報提供先訂正通知書

　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[実施機関名]　　　　　　　　　印

あなた（貴団体）に提供している保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９２条の規定により訂正を実施したので、同法第９７条の規定により通知します。

訂正請求に係る保有
個人情報の内容		
訂正を行う部分の
内容及びその理由	（訂正内容）

（訂正理由）	
　　担当課	
（電話番号　　　　　　　　内線　　　　）	
備考