様式第２１号（第１４条第４項関係）
第　　　　号
　年　月　日

交野市保有個人情報利用停止決定等期間特例延長通知書

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[実施機関名]　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日に利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長したので通知します。

利用停止請求に係る
保有個人情報の内容		
利用停止決定等をする期限	　　　　　　　年　　月　　日	
法第１０３条（利用停止
決定等の期限の特例）の
規定を適用する理由		
担当課	
（電話番号　　　　　　　　内線　　　　）	
備考