様式第２２号（第１５条関係）
第　　　　号
　年　月　日

交野市情報公開・個人情報保護審査会諮問通知書

　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[実施機関名]　　　　　　　　　印

次の審査請求については、交野市情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律第１０５条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有
個人情報の内容		
審査請求の内容		
審査請求があった日	　　　　　年　　　月　　　日	
審査会に諮問した日	　　　　　年　　　月　　　日	
　　担当課	
（電話番号　　　　　　　　内線　　　　）	
備考