様式第1号（第2条関係）
年　　　月　　　日
助産施設入所申込書

交野市長　あて
（妊産婦）

住　所　交野市　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日中の連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

助産施設への入所を希望しますので、次のとおり申込みます。
また、入所に伴う審査にあたり、私及び世帯員の世帯状況や課税状況等について、交野市が保有している
個人番号および公簿等を閲覧することに同意します。
入所を希望する助産施設名	第1希望		
	第2希望		
出産予定日	　　　　　年　　　月　　　日（第　　　　　子）	
助産の実施を希望する理由		
○妊産婦の家庭の状況
区　分	ふりがな
氏　　名	続柄	生年月日	年　齢	性　別	個人番号
（12ケタのマイナンバー）	職　業	課税の有無	備　考	
								　　　年度
市町村民税		
妊産婦の世帯員		本人			女			無・有〔　　　　〕		
					男・女			無・有〔　　　　〕		
					男・女			無・有〔　　　　〕		
					男・女			無・有〔　　　　〕		
					男・女			無・有〔　　　　〕		
					男・女			無・有〔　　　　〕		
					男・女			無・有〔　　　　〕		
					男・女			無・有〔　　　　〕		
生活保護受給状況	適用なし　　　適用あり（　　　年　　月　　日　保護開始）	
妊産婦との連絡手段	電話（FAX）　　　　　　　　　　　　　　　・その他	
負担能力の有無	無　・　有　（　　　　　　　　　　円）	
医療保険の加入状況等	加入の有無	有　・　無	記号番号		
	保険者名		保険者番号		
	出産一時金の額	円	保険者名		
◎裏面の注意をよく読んでから、記入してください。

１．この入所申込書は、妊産婦が次の点に注意し記入の上、提出してください。
２．申込書に助産の実施および徴収金決定のために必要な事項に関する書類等を添付してください。詳しくは市役所の窓口で確認してください。
３．「助産の実施を希望する理由」の欄は、保健上、入院助産を受けることが必要であることについて、具体的な状況を記入してください。
４．「妊産婦の世帯員」の欄は、妊産婦本人および妊産婦の配偶者、同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」および「課税の有無」欄は、該当するものを○で囲んでください。
５．「医療保険の加入状況等」欄の「加入の有無」欄は、該当するものを○で囲んでください。
６．備考欄については、健康状況等入院助産の実施につき参考となるべき事項を記入してください。
７．この申込書に記入した内容に変更があったときは、必ず交野市長に届けてください。