様式第2号（第2条関係）
年　　　月　　　日

母子生活支援施設入所申込書

交野市長　あて

（保護者）

住　所　交野市　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日中の連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

母子生活支援施設への入所を希望しますので、次のとおり申込みます。
また、入所の審査に伴い、私及び世帯員の状況等について、交野市が保有している個人番号および公簿等を
閲覧すること、各関係機関に連絡・調整・確認することに同意します。
入所を希望する母子
生活支援施設名	第1希望		
	第2希望		
上記施設を希望する理由		
母子保護の実施を希望する理由		
母子保護の実施を希望する期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
○入所を希望する世帯の状況
区　分	ふりがな
氏　　名	続柄	生年月日	年　齢	性　別	個人番号
（12ケタのマイナンバー）	勤務先名称・所在地
就学の状況等
（学校名　学年・保育園名）	備　考	
世帯員		本人			女				
					男・女				
					男・女				
					男・女				
					男・女				
					男・女				
					男・女				
					男・女				
生活保護受給状況	適用なし　　　適用あり（　　　年　　月　　日　保護開始）	
負担能力の有無	無　・　有　（　　　　　　　　　　円）	
◎裏面の注意をよく読んでから、記入してください。

１．この入所申込書は、保護者が次の点に注意し記入の上、提出してください。
２．申込書に、入所および徴収金の決定のために必要な事項に関する書類等を添付してください。詳しくは市役所の窓口で確認してください。
３．「母子保護の実施を希望する理由」の欄には、具体的な状況を記入してください。
４．「母子保護の実施を希望する期間」の欄には、母子保護の実施を希望する理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。
５．「世帯員」の欄は、入所を希望する保護者および、その監護する児童の全員について記入するとともに、「性別」の欄は、該当するものを○で囲んでください。
６．備考欄については、健康状況等母子保護の実施につき参考となるべき事項を記入してください。
７．この申込書に記入した内容に変更があったときは、必ず交野市長に届けてください。