様式第3号(第3条関係)
第　　　　号
年　　月　　日

助産施設入所承諾通知書

　　　　　　　　　　　様

交野市長　　　　

助産施設への入所について、貴施設への入所を次のとおり承諾いたしましたので通知します。

入所する妊産婦の氏名	　	生年月日	　	年齢	歳	
入所する妊産婦の住所	　	
入所する助産施設	名称	　	
	所在地	　	
出産予定日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
社会保険の加入状況	加入の有無	有　・　無	記号番号	　	被保険者名	　	
	保険者名	　	保険者番号	　	
備考