様式第4号(第3条関係)
第　　　　号
年　　月　　日

助産施設入所承諾書

　　　　　　　　　　様

交野市長　　　　

　　年　　月　　日付けで申し込みのありました助産施設への入所について次のとおり承諾します。

入所する妊産婦の氏名		生年月日		年齢	歳	
入所する妊産婦の住所		
入所する助産施設	名称	　	
	所在地	　	
出産予定日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

備考

　1　助産施設入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出てください。

　2　助産施設へ入所が適当と認められなくなった場合には助産の実施を解除します。