様式第5号（第3条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
母子生活支援施設入所承諾通知書

様
交野市長　　

母子生活支援施設への入所について、次のとおり貴施設への入所を承諾しましたので通知します。

入所する保護者及び
その監護する児童の氏名		
入所する保護者の住所		
入所する母子
生活支援施設	名　称		
	所在地		
母子保護の実施を希望する期間	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
母子保護の実施を希望する理由		

○入所を承諾した世帯の状況等
区　分	ふりがな
氏　　名	続柄	生年月日	年齢	性別	職業又は
就学の状況等	備考	
世　帯　員	
	本人						
	
				男・女			
	
				男・女			
	
				男・女			
	
				男・女			
	
				男・女			
電話番号	負担能力の有無	　無・有（　　　　　　）円	
生活保護の受給状況	適用なし　　適用あり（　　　　年　　月　　日　保護開始）