様式第6号(第3条関係)
第　　　　号
年　　月　　日

母子生活支援施設入所承諾書

　　　　　　　　　　　　様

交野市長　　　　

　　年　　月　　日付けで申し込みのありました母子生活支援施設への入所について次のとおり承諾します。
入所する保護者及びその監護する児童の氏名	母	
	子	
入所する保護者の住所		
入所する母子生活支援施設	名称		
	所在地		
母子保護の実施を希望する期間		

備考

1　母子生活支援施設入所申込書の記載事項に変更が生じた場合には、速やかにその旨を届け出て下さい。

2　母子生活支援施設へ入所が適当と認められなくなった場合には母子保護の実施を解除します。