様式第9号（第5条関係）
　　　　　第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

助産実施解除通知書

様

　　　　　交野市長
　　　　　　　　　　 

貴施設に入所承諾した次の妊産婦についての助産の実施を下記のとおり解除することにいたしましたので、通知します。
入所する妊産婦の氏名	　	
入所する助産施設	名称		
	所在地		
助産の実施の解除の年月日	年月日	
助産の実施の解除の理由