様式第10号（第5条関係）
　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

助産実施解除通知書

様

　　　　　交野市長
　　　　　　　　　　 

次の妊産婦についての助産の実施を下記のとおり解除することにしましたので、通知します。
入所する妊産婦の氏名	　	
入所する助産施設	名称		
	所在地		
助産の実施の解除の年月日	年月日	
助産の実施の解除の理由		

備考
　　本決定について不服があるときは、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に市長に対し審査請求をすることができます。また、この決定のあった日（交野市長に審査請求をした場合は、当該審査請求に対する交野市長の裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６ヶ月以内に、交野市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。