様式第11号(第5条関係)
第　　　　　　　号
年　　月　　日

母子保護実施解除通知書

　　　　　　　　　　様

交野市長　　　　

　貴施設に入所承諾した次の保護者及びその監護する児童についての母子保護の実施を下記のとおり解除することにしましたので、通知します。

保護者及びその監護する児童の名前		
母子生活支援施設	名称		
	所在地		
母子保護の実施の解除の年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　日	
母子保護の実施の解除の理由