様式第13号（第8条関係）
第　　　　　号
年　　　月　　　日

　様

交　野　市　長　　

助産施設

助産施設

　　　　　　　　　　       
                          徴収金額決定通知書
　　　　　　　　　 母子生活支援施設

交野市助産施設及び母子生活支援入所等に関する規則第8条の規定により、あなたの負担すべき額を決定したので次のとおり通知します。
入所者氏名		
施設名	　	
徴収金額	　　　　　　　　　　　　　　円
　　（　　　　　　　　　）階層	
　
本決定について不服があるときは、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に市長に対し審査請求をすることができます。また、この決定のあった日（交野市長に審査請求をした場合は、当該審査請求に対する交野市長の裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６ヶ月以内に、交野市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。